背景

• 自2013年荷兰物理治疗腰背痛指南和2009年Cesar en Mensendieck指南发布后，有必要更新
• 腰背痛是常见肌肉骨骼问题，社会影响大，病因不明，多数人初期恢复，易复发
• 腰骶神经根综合征（LRS）患病率低于腰背痛，预后稍差
• 指南更新原因：2013年荷兰物理治疗腰痛指南和2009年Cesar en Mensendieck指南发布后有新进展和见解
• 腰痛定义：最低肋骨与臀褶之间的背部疼痛，可伴臀部和/或腿部疼痛
• 腰痛特点：最常见肌肉骨骼问题，具高社会经济影响，恢复难预测，是多维度体验
• 腰痛发病情况：急性发作占17% - 59%，约30%记不起病因，复发常见
• 腰痛恢复情况：多数人4 - 6周改善，3个月后恢复变缓，12个月后仍有症状者基本稳定
• 腰骶神经根综合征定义：神经根受累致放射性疼痛，典型症状为臀部和/或腿部剧痛
• 腰骶神经根综合征诊断：缺乏金标准，约三分之一患者MRI无神经根受压表现
• 腰骶神经根综合征患病率：1年患病率1% - 5%，终生患病率13% - 40%
• 腰骶神经根综合征预后：伴神经病理性疼痛的LBP预后稍差

目的

• 为荷兰物理治疗师和Cesar及Mensendieck治疗师制定无严重特定情况的腰背痛和腰骶神经根综合征管理指南
• 优化临床决策，改善患者预后，为其他医疗人员和利益相关者提供透明度
• 为荷兰物理治疗师和Cesar及Mensendieck治疗师制定综合管理LBP和LRS的循证指南

适用人群

• 16岁以上腰背痛伴或不伴腰骶神经根综合征患者
• 排除罕见病因、严重神经症状、妊娠相关疼痛等情况

方法

• 依据2019 KNGF指南方法学，采用GRADE方法评估证据确定性和决策过程
• 分为准备、开发、审查授权、传播实施四个阶段
• 遵循2019 KNGF指南方法学，基于AGREE II声明和AQUA指南
• 使用GRADE方法评估证据确定性和进行证据到决策过程
• 过程分四个阶段：准备、开发、审查与授权、传播与实施

准备阶段

• 成立项目组、指南小组和审查小组，成员签署利益声明
• 成立项目组、指南小组和审查小组，成员来自相关利益方
• 各小组职责明确，成员签署利益声明

开发阶段

• 确定评估和治疗患者的障碍，转化为16个临床问题
• 以英国NICE指南为基础，进行系统搜索和评估
• 对无法用现有指南和综述回答的问题，项目组自行开展系统综述
• 采用GRADE方法分析结果，确定证据确定性，制定推荐意见
• 确定16个临床问题，本文讨论部分问题
• 以NICE指南为基础，进行系统文献检索
• 对TENS、按摩和动员/操作进行系统评价

审查和授权阶段

• 概念指南发送给相关人员，收集意见，确定修改和补充内容
• 经指南小组和审查小组采纳后，提交利益相关者授权

临床问题结果与推荐意见

预后因素

• 评估因素：包括与腰背痛相关、患者相关、工作相关因素
• 证据决策：虽系统综述结果有冲突且缺乏良好恢复预后因素信息，但因分析所需努力小，仍建议分析
• 用于将患者分为三个治疗方案，目前基于阻碍恢复因素，缺乏促进恢复因素信息
• 心理社会预后因素在分类中起重要作用
• 临床问题：病史采集和体格检查中需分析的预后因素
• 方法：系统检索现有系统评价；额外系统检索持久LBP病因或预后因素的系统评价
• 结果与结论：预测恢复不佳的因素：既往发作史、活动受限、腿痛、疼痛强度高、健康状况差、心理社会压力等
• 证据决策：推荐分析预后因素，信息对临床决策重要
• 推荐意见：评估相关预后因素，分析时可考虑使用测量工具

治疗方案分配

• 三种分类系统及靶向治疗，评估与无风险分层治疗对比效果
• 结果：CBT和CB - CFT缺乏科学证据，SBST易用但效果小且荷兰环境下成本效益未知
• 证据决策：不推荐基于CBT或CB - CFT分配治疗方案，对SBST有条件推荐
• 三种治疗方案：低风险、中度风险、高风险
• 基于持续腰痛预后因素评估分配方案
• 推荐使用StarT Back筛查工具辅助评估，但评估不能仅依赖该工具
• 临床问题：患者如何分配到治疗方案
• 方法：文献分析分类系统和针对性治疗
• 结果与结论：CBT短期和长期效果小且证据确定性低；CB - CFT有临床相关效果但证据确定性低；SBST有小效果且证据确定性中等
• 证据决策：不推荐基于CBT或CB - CFT分配方案；有条件推荐使用SBST
• 推荐意见：评估持久症状风险，选择治疗方案；考虑使用SBST但不单独依赖
• 额外说明：不同风险患者治疗强度不同；低风险患者治疗次数尽量限制；高风险患者可能需心理物理治疗；LRS患者更可能分配到高风险方案

不同治疗方案建议

• 低风险方案（方案1）：聚焦信息、建议与自主锻炼指导；治疗疗程最多3次；不进行动员或操作
• 中度和高风险方案（方案2和3）：无明确治疗疗程范围；方案3患者需更复杂治疗；存在多个主导心理社会因素时可用心理物理治疗；腰椎神经根综合征（LRS）患者更可能分配到方案3；若LBP为神经肌肉骨骼系统疾病导致的机械性问题，可考虑作为运动疗法补充进行动员和/或操作

建议与（疼痛）教育

• 信息与建议：适用于所有腰痛患者；贯穿初步阶段、治疗和随访护理；内容涵盖腰痛性质、诊断、预后、治疗选择等；避免引发疼痛恐惧和灾难性思维的语言；提供清晰、一致和个性化信息；用模型、视频等辅助信息传递
• （疼痛）教育：针对部分患者，超越信息和建议；从生物医学向生物心理社会教育转变；适用于方案3患者，如存在不现实的疼痛相关运动恐惧和/或灾难化思维
• 临床问题：患者应接受的信息、建议和（疼痛）教育
• 方法：系统检索文献并结合国家指南
• 结果与结论：信息和建议涵盖多方面；（疼痛）教育有转变且可能有效
• 证据决策：不确定何时从信息建议转向（疼痛）教育；推荐对高风险患者进行（疼痛）教育
• 推荐意见：提供信息和建议，避免不良语言；高风险患者可考虑（疼痛）教育

运动疗法

• 总体情况：急性和亚急性腰痛患者，运动疗法与不运动或其他保守治疗相比无临床相关效果；慢性腰痛患者，短期有临床相关效果
• 运动控制练习（MCE）：急性腰痛效果不确定；慢性腰痛与最小干预相比有临床相关效果
• 麦肯基机械诊断和治疗（MDT）：急性腰痛短期效果有冲突证据；慢性腰痛短期无临床相关效果
• 建议：方案2和3有物理治疗指征患者强烈推荐；方案1患者有条件推荐；根据患者需求、偏好和能力以及治疗师知识技能选择运动疗法；考虑团体运动疗法节省成本
• 临床问题：运动疗法、运动控制练习和机械诊断治疗的推荐情况
• 方法：系统检索文献并结合国家指南
• 结果与结论：一般运动疗法对慢性LBP短期有临床效果；运动控制练习对慢性LBP疼痛有效果；机械诊断治疗效果不确定
• 证据决策：推荐对所有患者进行运动疗法；根据患者情况选择运动疗法
• 推荐意见：不同风险患者运动疗法建议不同；考虑患者需求选择运动疗法；可考虑团体运动疗法

行为导向治疗

• 效果：与对照治疗相比有积极效果，但结果不一致；与身体活跃治疗相比，对疼痛和身体功能的积极效果不明确
• 建议：存在主导心理恢复阻碍因素时，作为运动疗法补充可能有积极效果；方案1和2患者，深入解释和关注生物心理社会模型即可；方案3患者考虑行为导向治疗，个性化治疗，鼓励运动行为；根据患者需求、偏好和能力以及治疗师知识技能选择治疗形式
• 与对照治疗对比效果：从无显著小效果到有显著中等效果；结果缺乏一致性，存在不确定性
• 实施建议：证据不足，不单独推荐；心理恢复阻碍因素占主导时，可作为运动疗法补充；治疗选择需与患者讨论，结合其需求、偏好、能力及治疗师知识技能
• 临床问题：物理治疗师实施的行为导向治疗的推荐情况
• 方法：系统检索文献并结合指南
• 结果与结论：行为导向治疗作为补充有价值；结合运动疗法可能有成本效益；对疼痛和功能有积极效果
• 证据决策：推荐结合运动疗法进行行为导向治疗
• 推荐意见：考虑认知行为疗法作为多模式治疗一部分

时间 contingent 运动计划

• 恢复或扩展活动时，以该计划逐步改善身体功能和参与度
• 患者积极参与、制定有意义目标，治疗师了解患者动机很重要
• 运动行为改变的诊断和治疗过程在运动疗法诊断和干预模型（ODIM）中有描述

动员和手法治疗

• 与运动疗法、对照干预、假治疗和安慰剂对比效果：短期和长期对疼痛和身体功能有小的积极效果；与假治疗对比，短期有临床相关积极效果
• 建议：综合考虑效果和证据确定性，为临床决策提供参考
• 考虑因素：效果小，证据确定性低，但不良反应不严重；研究可能未优化，应评估神经肌肉骨骼系统问题；临床实践有积极经验，对疼痛和功能有益，有成本效益
• 建议内容：仅作为运动疗法补充，不单独使用；评估效果，警惕严重不良反应；与患者讨论，考虑其需求和偏好；不适合无能力或知识不足者，LRS患者慎用
• 临床问题：作为运动疗法补充或单独使用，是否推荐用于 LBP 患者
• 研究问题：与对照干预对比的理想和不理想效果；动员与手法治疗对比效果
• 方法：文献回顾，筛选符合标准的 RCT；分析考虑因素，选择关键和重要结局指标
• 结果与结论：效果多为小积极，证据确定性低到非常低；短期与假手术对比有临床相关积极效果；治疗结果与 LBP 持续时间无关，难以比较不同对照干预
• 证据到决策：总体效果小，证据确定性低到低；考虑用于机械性 LBP 患者；仅作为运动疗法补充

指南优势与局限

• 优势：采用国际标准，多利益相关方参与，使用证据到决策表格；与高方法学标准指南一致，提供分类和治疗方案；遵循国际标准，涉及多利益相关者；建议与高方法学标准指南一致；提出分类和治疗概况，确定知识差距
• 局限：预后因素预测风险不确定，治疗方案需进一步发展；方法学仅考虑部分研究类型；预后因素预测持续 LBP 风险存在不确定性；治疗概况分类需进一步发展；方法学限制，仅考虑特定类型研究

实施计划

• 开展讲座和培训课程，提高物理治疗师知识
• 开发多种产品，包括患者信息、讲座、工作坊等
• 关注五个核心主题
• 定期更新指南，以模块形式高效修订
• 开展讲座和培训课程，开发多种产品；关注五个核心主题；定期更新指南，以模块形式高效修订

讨论

• 与前指南不同，扩大范围包括 LRS 评估和管理
• 建议使用 LBP 术语，按持续 LBP 风险分类患者
• 提供更多心理社会预后因素和行为导向治疗信息

结论

• 为LBP和LRS患者提供循证物理治疗指南
• 核心是风险分层、共同决策、信息建议和运动
• 为临床医生和患者提供指导，为其他医疗提供者和利益相关方提供透明度
• 新指南提供更详细评估和治疗信息
• 需充分传播、实施和及时更新以提高护理质量